申請人

法定代表人

統(tǒng)一社會信用代碼（身份證號碼）

注冊地址

郵    編

生產(chǎn)經(jīng)營所在地

行業(yè)類別

用水管理部門

聯(lián)系人

手機(jī)號碼

固定電話

電子郵箱

年總?cè)∷?/p>

水源1

水源類型

□地表水       □地下水（□礦泉水  □地?zé)崴?  □其他            

水源名稱

取水地址

    ?。▍^(qū)、市）    市    縣（區(qū)、市）    鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）

取水口

經(jīng)緯度

東經(jīng)：      度      分      秒，北緯：      度      分      秒

年取水量

…

同上

水源n

同上

所在水資源分區(qū)

一級：

二級：

三級：

申請理由

申請取水起始時間

   年     月     日

期限

取水類型

（可多選）

A類：水資源配置（□水庫 □引調(diào)水工程 □其他河道內(nèi)水利工程）

B類：□河道內(nèi)生產(chǎn)

C類：基礎(chǔ)設(shè)施或公用事業(yè)（□公共供水 □灌區(qū) □其他供水）

D類：□自備水源

E類：□其他

取水工程（設(shè)施）類型

（可多選）

□閘 □壩 □渠道 □人工河道 □虹吸管 □水泵 □水井 □水電站

□其他

取水用途

（可多選）

□制水 □供水 □水力發(fā)電 □航運(yùn) □生活用水 □工業(yè)用水

□火（核）電用水 □農(nóng)業(yè)用水 □林業(yè)用水 □畜牧業(yè)用水 □水產(chǎn)養(yǎng)殖

□建筑業(yè)用水 □服務(wù)業(yè)用水 □公共事業(yè)用水 □特種行業(yè)用水

□生態(tài)用水 □其他用水

主要產(chǎn)品

設(shè)計生產(chǎn)規(guī)模

用水指標(biāo)

投產(chǎn)日期

計量（器具）類型

□管道計量

□機(jī)械水表 □電子水表 □電磁流量計 □超聲波流量計

□明渠計量

□依水位推流 □水工建筑物法 □剖面流速儀（ADCP測流）

□其他計量

□用發(fā)電機(jī)或泵效率曲線推流

□以電、柴油和其他動力消耗折算水量

安裝位置

計量數(shù)據(jù)傳輸方式

□在線      □非在線

退水方式與排放去向

□企業(yè)污水處理廠處理□公共污水管網(wǎng)□達(dá)標(biāo)處理后直接排入江河湖庫

年退水量

受納水體名稱

受納水體功能目標(biāo)

水資源節(jié)約、保護(hù)和管理措施

承諾

我單位（本人）：

1. 對辦理事項清楚了解。

2. 提供的申請材料真實有效。

3. 嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和水行政主管部門的各項要求，確保取水、用水、節(jié)水符合國家產(chǎn)業(yè)政策和水行政主管部門管理要求。

承諾人（法人代表簽章）：          

                                       年    月    日